Traitement chirurgical des courbures de verge : Plicature ou Incision avec Patch ?

La courbure de la verge, qu’elle soit d’origine congénitale ou liée à la maladie de Lapeyronie, peut entraîner une gêne fonctionnelle majeure et altérer la qualité de vie sexuelle. Lorsque la déformation se stabilise et que le traitement médical n’est plus indiqué, la chirurgie devient la solution de référence pour redonner au pénis une rectitude fonctionnelle.

En tant que chirurgien urologue et andrologue, l’objectif est d’adapter la technique opératoire à l’anatomie de chaque patient et aux caractéristiques de la courbure. Voici les deux approches chirurgicales principales que nous utilisons : la plicature de l’albuginée (technique de Nesbit) et l’incision avec pose de patch (TachoSil).

1. La Plicature de l’Albuginée (Technique de Nesbit)

Cette approche repose sur un principe géométrique simple : pour redresser la verge, on raccourcit le côté le plus long (le côté convexe) pour l’aligner avec le côté le plus court (le côté concave, où se situe généralement la plaque fibreuse en cas de maladie de Lapeyronie).

Lors de l’intervention, de petites incisions ou excisions elliptiques sont réalisées sur la tunique albuginée (l’enveloppe des corps caverneux) du côté opposé à la courbure. Les berges sont ensuite suturées à l’aide de fils ce qui redresse l’axe de la verge.

• Indications : Courbures modérées (généralement inférieures à 60 degrés), absence de déformation en sablier, et patients présentant une longueur de verge initiale adéquate.
• Avantages : Technique chirurgicale maîtrisée, temps opératoire plus court, préservation de la fonction érectile (très faible risque de dysfonction érectile post-opératoire).
• Inconvénients : Entraîne un raccourcissement inévitable de la verge, proportionnel au degré de la courbure initiale.

2. L’Incision avec Greffe (Patch de TachoSil)

À l’inverse de la plicature, cette approche vise à allonger le côté le plus court. Le principe est de sectionner directement la plaque de fibrose en cas de maladie de Lapeyronie, ou l’albuginée du côté concave en cas de courbure congénitale.

Cette incision crée une ouverture (un défect) dans l’albuginée, qu’il faut combler. Pour cela, nous utilisons un patch de couverture. Le TachoSil, une matrice de collagène équin recouverte de facteurs de coagulation humains (fibrinogène et thrombine), est aujourd’hui un matériau de choix. Il adhère fortement aux tissus, assure une excellente étanchéité et favorise la cicatrisation tissulaire sans nécessiter de sutures complexes.

• Indications : Courbures sévères (supérieures à 60 degrés), déformations complexes (en sablier, charnières), et patients ayant une verge courte où un raccourcissement supplémentaire serait préjudiciable.
• Avantages : Permet de redresser les courbures les plus complexes en minimisant la perte de longueur du pénis.
• Inconvénients : Geste chirurgical plus complexe nécessitant souvent de disséquer la bandelette neurovasculaire. Risque plus élevé d’altération temporaire de la sensibilité du gland et de dysfonction érectile de novo (nécessitant parfois un soutien pharmacologique post-opératoire). Une rééducation tissulaire par traction durant plusieurs mois est indispensable en post opératoire.

CAS CLINIQUES :

Cas Clinique 1 : Traitement d’une courbure congénitale de la verge par plicature de Nesbit

Contexte et Présentation Un jeune patient de 16 ans est reçu en consultation, accompagné de ses parents, pour une déformation pénienne devenue évidente avec le développement pubertaire. L’examen clinique au repos est strictement normal. L’analyse des photographies réalisées par le patient en érection (auto-photographies indispensables au diagnostic) objective une courbure latérale gauche significative.

Contrairement à la maladie de Lapeyronie, cette déformation n’est associée à aucune douleur ni plaque fibreuse palpable. Il s’agit d’une courbure congénitale, due à une asymétrie de développement de l’enveloppe des corps caverneux (l’albuginée) : le côté droit s’est développé plus longuement que le côté gauche. Si la fonction érectile est parfaite, le retentissement psychologique est majeur et l’angle rendrait de futurs rapports sexuels compliqués, voire impossibles ou douloureux pour la partenaire.

Rationnel Chirurgical

Face à une courbure congénitale chez un patient présentant une longueur de verge satisfaisante, la technique de référence est le raccourcissement du côté convexe (le côté le plus long). L’objectif est de symétriser les corps caverneux. La technique de Nesbit est ici privilégiée pour sa fiabilité géométrique, sa solidité à long terme et son excellent taux de préservation de la fonction érectile.

Déroulement de l’Intervention (Technique de Nesbit)

L’intervention est réalisée en chirurgie ambulatoire (sortie le jour même), sous anesthésie générale, et suit plusieurs étapes standardisées :

1. Exposition anatomique : Une incision circulaire sous le gland permet de « déganter » la peau de la verge jusqu’à sa base afin d’exposer l’albuginée des corps caverneux sur toute sa circonférence.
2. Érection artificielle : L’injection de sérum physiologique directement dans les corps caverneux permet de recréer une érection rigide sur la table d’opération.
3. Dissection neuro-vasculaire : Pour travailler sur l’albuginée en toute sécurité, la bandelette neuro-vasculaire dorsale (qui assure la sensibilité du gland) est minutieusement disséquée et écartée temporairement.
4. Excision et suture (Le temps de Nesbit) : Dans un premier temps, des pinces de repérage sont mise en place sur l’albuginée. Une fois les zones de plicatures marquées, de petites ellipses d’albuginée (environ 5 à 10 mm de large) sont chirurgicalement retirées du côté trop long (ici le droit). Les berges de ces incisions sont ensuite affrontées et fermées à l’aide de fils résorbables.
5. Contrôle : Une seconde érection artificielle est provoquée pour confirmer la rectitude absolue du pénis. Si le résultat est parfait, la peau est repositionnée et suturée par des fils résorbables.

Suites Opératoires et Résultat à long terme

Les suites post-opératoires immédiates sont marquées par un œdème classique. Des érections nocturnes involontaires peuvent être douloureuses les premiers jours. La consigne majeure est une abstinence sexuelle stricte (incluant la masturbation) pendant 6 semaines pour garantir la solidité des sutures.

Cas Clinique 2 : Traitement d’une courbure congénitale ventrale sévère (90°) par incision et patch de TachoSil

Contexte Clinique Nous recevons en consultation un jeune homme de 21 ans présentant une courbure congénitale ventrale de la verge. Le patient décrit une angulation vers le bas très marquée, apparue à la puberté et rendant toute tentative de pénétration physiquement impossible et psychologiquement anxiogène. L’examen clinique à l’état flaccide (au repos) est normal, l’urètre est bien positionné au sommet du gland (absence d’hypospade). L’évaluation sur photos en érection objective une courbure ventrale évaluée à près de 90 degrés. La fonction érectile est par ailleurs excellente.

Rationnel Chirurgical : Pourquoi écarter la plicature ?

Face à une courbure congénitale, la technique de plicature (raccourcissement du côté le plus long, ici le côté dorsal) est souvent privilégiée pour sa simplicité. Cependant, plus l’angle de courbure est important, plus la perte de longueur induite par la plicature sera majeure.

Pour une courbure atteignant 90 degrés, une plicature dorsale entraînerait un raccourcissement pénien inacceptable sur le plan anatomique et fonctionnel. La stratégie chirurgicale s’oriente donc vers un allongement du côté le plus court (le côté ventral). Cette approche nécessite d’inciser l’albuginée ventrale pour redresser la verge, puis de combler l’espace créé par un greffon.

La complexité de cette approche réside dans l’anatomie : la zone à inciser est recouverte par le corps spongieux, la structure qui contient l’urètre.

Déroulement de l’Intervention

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. Afin de garantir un résultat anatomique parfait et de préserver les structures nobles, la procédure suit des étapes rigoureuses :

1. Abord chirurgical et repérage : Incision circonférentielle sous le gland et dégantage, ce qui permet d’exposer les corps caverneux. Une érection artificielle (injection de sérum physiologique intracavemeux) est réalisée pour confirmer l’angle de 90 degrés et marquer précisément le point de courbure maximale sur la face ventrale.
2. Libération de l’urètre : Le corps spongieux (contenant l’urètre) est intimement rattaché à la face ventrale des corps caverneux. Il est disséqué et mobilisé pour le détacher de l’albuginée.
3. Incision de l’albuginée : Une incision transversale est réalisée sur l’albuginée ventrale, au sommet de la courbure. Cette libération des tissus permet un redressement immédiat de l’axe de la verge. L’écartement des berges crée un défect qu’il faut à présent combler.
4. Mise en place du greffon (TachoSil) : Le défect est mesuré Un patch de TachoSil (matrice de collagène équin recouverte de facteurs de coagulation) est découpé sur mesure. Appliqué sur le défaut d’albuginée, il adhère solidement aux tissus sous l’effet de l’humidité et assure une étanchéité parfaite des corps caverneux sans nécessiter de multiples points de suture qui pourraient altérer la souplesse des tissus.
5. Vérification et fermeture : L’urètre est repositionné dans son lit anatomique naturel, et les plans cutanés sont suturés.

Suites Opératoires et Protocole de Rééducation :

• Une abstinence sexuelle totale de 6 semaines est prescrite. Ce délai est impératif pour permettre au patch de TachoSil de s’intégrer, avant de se résorber totalement au profit d’une néo-albuginée souple et solide.
• Rééducation mécanique : le patient débute dès que possible un protocole de rééducation par traction pénienne (extenseur ou Vacuum) pendant 6 mois. Cette thérapie mécanique est indispensable après une chirurgie d’incision-greffe : elle guide la cicatrisation tissulaire, prévient la rétraction cicatricielle du greffon et maximise la préservation de la longueur de la verge.

Cas clinique 3 : Traitement d’une courbure dorsale sévère (Maladie de Lapeyronie) par incision et patch de TachoSil

Contexte Clinique Nous recevons un patient de 52 ans consultant pour une déformation pénienne acquise évoluant depuis 18 mois. Il s’agit d’une maladie de Lapeyronie, désormais en phase séquellaire (la déformation est stable depuis plus de 6 mois et les douleurs en érection ont disparu). L’examen clinique met en évidence une plaque fibreuse palpable à la face dorsale de la verge. Sur les photos réalisées en érection, on objective une courbure dorsale (vers le haut) sévère, mesurée à 70 degrés. Cette angulation rend la pénétration très difficile et inconfortable pour les deux partenaires. Le point fondamental de l’évaluation préopératoire est la préservation d’une excellente fonction érectile ce qui permet d’orienter le patient vers une chirurgie de redressement exclusif, sans nécessité de prothèse pénienne.

Rationnel Chirurgical : Le choix de l’incision-greffe

Face à une courbure dorsale de 70 degrés, la technique de plicature (raccourcissement de la face ventrale saine) corrigerait l’axe, mais au prix d’une perte importante de longueur. L’objectif ici est donc de restaurer la longueur de la face dorsale, affectée par la maladie.

Cette approche nécessite d’inciser la plaque fibreuseL. e défi anatomique réside dans la localisation de cette plaque : elle est située sous la bandelette neuro-vasculaire dorsale, la structure complexe qui chemine sur le dos de la verge et assure la vascularisation et l’innervation sensitive du gland.

Déroulement de l’Intervention

Réalisée sous anesthésie générale, cette intervention fait appel à des techniques de micro-dissection pour préserver les structures nerveuses :

1. Exposition et évaluation : Un abord circonférentiel permet le « dégantage » de la verge. Une érection artificielle au sérum physiologique objective précisément l’angle de 70 degrés et la localisation de la rétraction maximale.
2. Dissection de la bandelette neuro-vasculaire : À l’aide de loupes grossissantes, la bandelette neuro-vasculaire dorsale est minutieusement séparée de l’albuginée sous-jacente et soulevée latéralement. Cette manœuvre permet d’exposer la plaque fibreuse en toute sécurité.
3. Incision de la plaque : Une incision transversale en double Y inversés est réalisée directement dans le tissu fibreux. Le relâchement est immédiat et l’axe de la verge se redresse, laissant apparaître un défect albugino-caverneux (une ouverture) au niveau de l’incision.
4. Fermeture par greffon (TachoSil) : Le défect est comblé par l’application d’un patch de TachoSil (matrice de collagène recouverte de facteurs de coagulation). Ce biomatériau, totalement résorbable, adhère physiologiquement aux tissus et assure l’étanchéité des corps caverneux sans nécessiter de sutures (qui pourraient altérer les tissus et l’élasticité).
5. La bandelette neuro-vasculaire est délicatement replacée dans son axe naturel par-dessus le greffon, et les plans cutanés sont refermés.

Suites Opératoires et Protocole de Rééducation

L’intervention est réalisée en ambulatoire ou nécessite une courte nuit de surveillance. La préservation de la longueur et la qualité du résultat final dépendent d’un protocole post-opératoire rigoureux :

• Phase de cicatrisation : Une abstinence sexuelle totale de 6 semaines est impérative. C’est le temps nécessaire pour que le patch de TachoSil s’intègre aux tissus caverneux avant sa résorption complète, et pour que les micro-vaisseaux et nerfs disséqués récupèrent.
• Phase de rééducation tissulaire : Dès que possible le patient débute une rééducation mécanique par extenseur pénien ou par Vacuum pendant 6 mois. Cette étape est cruciale après une greffe : elle permet de guider la cicatrisation, d’éviter la rétraction cicatricielle du nouveau tissu et d’optimiser le gain de longueur.

En conclusion, on l’a vu, chaque patient est différent. Pour garantir le meilleur résultat possible, il est essentiel de maîtriser toutes les techniques chirurgicales afin de s’adapter à chaque situation et de proposer un plan de traitement personnalisé. C’est la raison pour laquelle il est important consulter un chirurgien spécialiste de la verge avant d’envisager une intervention.